Зависимостите през призмата на схема терапия: емоционалните потребности, режимите и механизмите за справяне

Въведение

Зависимостите са сложни, многофакторни състояния, чието развитие и поддържане се влияят от биологични, психологически, социални и средови фактори. Макар употребата на психоактивни вещества или повтарящите се поведения да могат да имат различни функции при различните хора, в някои случаи те се превръщат в средство за регулиране на емоционалното напрежение, справяне с болезнени преживявания или временно отдалечаване от вътрешен конфликт.

Схема терапия предлага концептуална рамка, чрез която могат да бъдат изследвани част от тези процеси. Тя насочва вниманието към ранните неудовлетворени емоционални потребности, ранните дезадаптивни схеми и режимите, които се активират в отговор на различни вътрешни и междуличностни ситуации.

Тази перспектива не предполага, че зависимостта непременно произтича от детска травма или от конкретна схема. Тя позволява да се изследва как индивидуалната история, актуалните емоционални състояния и усвоените начини за справяне могат да участват в поддържането на зависимото поведение.

1. Зависимото поведение като опит за справяне

Един от важните въпроси в клиничната работа е каква функция изпълнява зависимото поведение в живота на конкретния човек.

При някои хора употребата може временно да намалява тревожността, напрежението или усещането за самота. При други може да създава чувство за увереност, принадлежност или контрол. Възможно е също да служи за потискане на болезнени спомени, срам, гняв или преживявания на празнота.

Когато определено поведение води до бързо облекчение, вероятността то да се повтаря може да нарасне. Ако с времето се превърне в основен начин за регулиране на емоциите, репертоарът от алтернативни стратегии може да остане ограничен или да се използва все по-трудно в моменти на силен дистрес.

Важно е да се разграничи непосредствената функция на поведението от дългосрочните му последствия. Нещо, което временно намалява страданието, може едновременно да задълбочава проблемите в отношенията, работата, здравето и самооценката.

Следователно клиничната задача не се изчерпва с въпроса защо човек продължава дадено поведение въпреки вредите. Необходимо е да се изследва какво преживява непосредствено преди него, какво очаква да получи и какво се случва след отшумяването на краткотрайното облекчение.

2. Ранните дезадаптивни схеми и емоционалните потребности

В схема терапия ранните дезадаптивни схеми се разбират като устойчиви модели, включващи спомени, емоции, телесни усещания и убеждения за себе си и отношенията с другите. Те се формират в контекста на взаимодействието между темперамента, средата, житейските преживявания и удовлетворяването или неудовлетворяването на основни емоционални потребности.

При работа с човек със зависимост е възможно да се изследват схеми, свързани с емоционална депривация, дефектност/срам, изоставяне, недоверие/злоупотреба, социална изолация или недостатъчен самоконтрол. Изследванията показват асоциации между ранните дезадаптивни схеми и различни зависими поведения, но не доказват, че определена схема сама по себе си причинява зависимост. <Link url=”https://doi.org/10.1002/cpp.2882” title=”Sakulsriprasert et al., 2023″/>

Например:

• Емоционална депривация може да бъде свързана с очакването, че човек няма да получи достатъчно разбиране, грижа или емоционална подкрепа.
• Дефектност/срам може да е свързана с преживяването, че човек е неприемлив или по някакъв начин фундаментално недостатъчен.
• Недоверие/злоупотреба може да влияе върху очакванията за безопасност и надеждност в отношенията.
• Социална изолация може да е свързана с усещането, че човек е различен от останалите или не принадлежи към общност.
• Недостатъчен самоконтрол/самодисциплина може да е релевантна при затруднения с понасянето на фрустрация, отлагането на удовлетворението и поддържането на дългосрочни цели.

Тези примери са възможни хипотези за индивидуална клинична формулировка, а не универсален профил на човек със зависимост. Важно е да се изследва как конкретните схеми се проявяват в живота на клиента, вместо предварително да се приема, че определен модел обяснява поведението му.

3. Режимите и зависимото поведение

Концепцията за режимите позволява да се проследи как различни емоционални състояния, вътрешни послания и стратегии за справяне се активират в конкретни ситуации. Важно е обаче да се прави разлика между установените теоретични модели в схема терапия и хипотезите за тяхната роля при зависимостите. Систематичният обзор на Bär и съавтори разглежда ранните дезадаптивни схеми и режимите в различни клинични състояния, като подчертава нарастващия интерес към приложението на модела извън личностовите разстройства. <Link url=”https://doi.org/10.1111/papt.12465” title=”Bär et al., 2023″/>

Уязвимото дете

Този режим може да включва преживявания на самота, страх, срам, безпомощност или емоционална изоставеност. При някои хора зависимото поведение може временно да намалява интензивността на тези преживявания.

Например човек може да описва, че употребява вещество, за да не усеща самотата вечер, да намали тревожността след конфликт или да заглуши болезнено усещане за собствената си непълноценност.

Терапевтичната работа може да включва изследване на емоциите, които предхождат употребата, както и на потребностите, които остават неудовлетворени. Необходимо е обаче да се избягва предположението, че всяка употреба е пряк израз на Уязвимото дете.

Откъснатият защитник

Откъснатият защитник се свързва с дистанциране от болезнени емоции, потребности и преживявания. Това може да се прояви като емоционално изключване, избягване на близост, отдръпване от трудни разговори или стремеж към състояние, в което човек не усеща толкова силно вътрешното си напрежение.

При някои клиенти употребата може да изпълнява подобна функция. В други случаи поведението е свързано с търсене на удоволствие, социална принадлежност, физически ефекти, условни сигнали или зависимостови механизми, които не могат да бъдат сведени до емоционално избягване.

Импулсивното дете

Този режим може да включва силно желание за незабавно удовлетворение и затруднения при понасянето на отлагане, ограничения или фрустрация. При определени обстоятелства желанието за бързо облекчение може да надделее над намеренията за дългосрочна промяна.

Тук е важно да се разграничат импулсивността като психологическа характеристика, ефектите на веществата, симптомите на абстиненция и други фактори, които могат да повлияят върху самоконтрола.

Наказващият и изискващият родител

След епизод на употреба някои хора преживяват силен срам, самообвинение и вътрешно наказване. Други се водят от крайни изисквания към себе си: трябва да се справят сами, никога повече да не допускат грешка или незабавно да възстановят контрола си.

Тези реакции могат да затруднят възстановяването, особено когато неуспехът се интерпретира като доказателство за лична непълноценност. В подобни случаи е важно да се работи за по-реалистична оценка на поведението и за отговорност, която не се основава на унижение и самоомраза.

4. Цикълът на краткотрайното облекчение

В някои случаи зависимото поведение може да се разглежда като част от цикъл, в който краткотрайното облекчение засилва вероятността за повторение:

1. Възниква болезнена емоция, стресова ситуация или силен импулс.
2. Човекът очаква, че употребата или поведението ще намали напрежението.
3. Следва краткотрайно облекчение или удовлетворение.
4. Появяват се последствия, конфликти, загуби, вина или срам.
5. Новото напрежение увеличава вероятността човекът отново да потърси познатия начин за справяне.

Това е възможна функционална формулировка, а не универсален модел на всяка зависимост. При употребата на психоактивни вещества могат да участват и невроадаптация, толеранс, абстиненция, условни сигнали, социална среда и други биологични и поведенчески механизми.

Систематичният обзор и метаанализ на Sakulsriprasert и съавтори включва 33 изследвания с общо 12 577 участници и установява положителни връзки между ранните дезадаптивни схеми и зависимите поведения. Авторите отбелязват и ограниченията на наличните изследвания, включително ограничената база от данни за някои видове зависимости. <Link url=”https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37464912/” title=”Преглед на изследването в PubMed”/>

Разбирането на цикъла позволява терапевтичната работа да бъде насочена не само към прекъсване на поведението, но и към факторите, които го предхождат и поддържат.

5. Ролята на Здравия възрастен

В схема терапия режимът на Здравия възрастен е свързан със способността да се разпознават потребностите, да се регулират емоциите, да се оценяват реалистично последствията и да се предприемат действия в интерес на дългосрочното благополучие.

При зависимост това не означава човек просто да бъде убеден да проявява повече воля. Необходимо е да развива умения за разпознаване на отключващите ситуации, понасяне на силни емоции, търсене на подкрепа, поставяне на граници и изграждане на алтернативни източници на удовлетворение.

Здравият възрастен може да заеме позиция, която едновременно признава страданието и поема отговорност за последствията:

„Разбирам, че ми е трудно и че търся облекчение. Но този начин на справяне има цена. Имам нужда да намеря други начини да се погрижа за себе си и да приема помощ.“

Този подход не омаловажава вредите от зависимостта. Той се стреми да намали срама, който може да възпрепятства открития разговор, и да подкрепи реалистичната, последователна промяна.

Предложението за интегративно приложение на схема терапия при зависими разстройства е разгледано и в статията STAT: Schema Therapy for Addiction Treatment, a Proposal for the Integrative Treatment of Addictive Disorders. Тази публикация представя концептуално предложение за интегриране на схема терапия в лечението, а не окончателно доказателство за ефективността на самостоятелен лечебен протокол. <Link url=”https://www.frontiersin.org/journals/psychology/articles/10.3389/fpsyg.2024.1366617/full” title=”Прочети статията във Frontiers in Psychology”/>

6. Клинични приложения и ограничения

Схема терапия може да предложи полезна рамка за изследване на емоционалните и междуличностните модели, които съпътстват зависимото поведение. Прилагането ѝ обаче изисква индивидуална оценка и съобразяване с тежестта на проблема, вида на зависимостта, съпътстващите състояния и готовността за промяна.

Тя не замества медицинската и психиатричната оценка, специализираните интервенции при разстройства, свързани с употребата на вещества, или необходимата подкрепа при абстиненция и други медицински рискове. При определени вещества внезапното прекратяване на употребата може да бъде опасно и да изисква медицинско наблюдение.

В клиничната практика е важно да се избягват както морализиращите обяснения, така и прекомерното психологизиране. Не всяка зависимост е опит за бягство от емоции, а не всяка трудност с регулирането на емоциите води до зависимост.

Най-полезната формулировка е тази, която свързва индивидуалната история с настоящите механизми, без да свежда човека до диагнозата или до една-единствена причина за поведението му.

Заключение

Разглеждането на зависимостите през схема терапия може да разшири разбирането за емоционалните потребности, режимите и начините за справяне, които при някои хора участват в поддържането на проблема.

Ключовият въпрос не е само как да бъде прекъснато зависимото поведение, а и какво е необходимо да се изгради на негово място: по-устойчиви стратегии за регулиране на емоциите, по-безопасни отношения, реалистична самооценка, достъп до подкрепа и възможност за удовлетворяване на потребностите без разрушителни последствия.

Разбирането на функцията на зависимото поведение не го оправдава. То помага терапевтичната работа да бъде по-точна, по-малко осъдителна и по-добре съобразена с конкретния човек.

Научни източници

1. Sakulsriprasert, C., Thawornwutichat, R., Phukao, D., & Guadamuz, T. E. (2023). Early maladaptive schemas and addictive behaviours: A systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology & Psychotherapy, 30(6), 1416–1432. https://doi.org/10.1002/cpp.2882
2. Vieira, C., Kuss, D. J., & Griffiths, M. D. (2023). Early maladaptive schemas and behavioural addictions: A systematic literature review. Clinical Psychology Review, 105, 102340. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2023.102340
3. Bär, A., Bär, H. E., Rijkeboer, M. M., & Lobbestael, J. (2023). Early Maladaptive Schemas and Schema Modes in clinical disorders: A systematic review. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 96(3), 716–747. https://doi.org/10.1111/papt.12465
4. STAT: Schema Therapy for Addiction Treatment, a Proposal for the Integrative Treatment of Addictive Disorders (2024). Frontiers in Psychology. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2024.1366617

Професионална бележка: Текстът представя концептуална клинична перспектива. Схемите и режимите са инструменти за индивидуална формулировка, а не самостоятелно доказателство за причината или механизма на конкретна зависимост. Научните данни подкрепят асоциации между ранните дезадаптивни схеми и зависимите поведения, но не установяват сами по себе си причинно-следствена връзка или ефективността на схема терапия като самостоятелно лечение на зависимостите.