Хранителните разстройства и зависимостите: общи психологически механизми и различни начини за справяне
Клинична перспектива през схема терапия
Въведение
На пръв поглед хранителните разстройства и зависимостите изглеждат като различни клинични проблеми. При едните в центъра са храненето, телесният образ, теглото и контролът върху приема на храна. При другите – употребата на психоактивни вещества или повтарящи се поведения, които продължават въпреки негативните си последствия.
При по-задълбочено разглеждане обаче могат да се открият сходства в някои от психологическите процеси, които участват в развитието и поддържането им.
И в двата случая определено поведение може да се превърне в начин за справяне с трудно поносими емоции, регулиране на напрежението или възстановяване на усещането за контрол. Временното облекчение може да засили вероятността поведението да се повтори, дори когато дългосрочните му последствия са неблагоприятни.
Тези сходства не означават, че хранителните разстройства са зависимости или че механизмите при двете групи състояния са идентични. Те обаче поставят важен клиничен въпрос: каква функция изпълнява поведението за конкретния човек и какво се случва, когато то се превърне в основен начин за справяне?
Схема терапия предлага една от възможните рамки за изследване на този въпрос чрез ранните дезадаптивни схеми, режимите и неудовлетворените емоционални потребности.
1. Когато поведението носи временно облекчение
Една от възможните общи характеристики на хранителните разстройства и зависимостите е, че определено поведение може да има непосредствен психологически ефект, който допринася за неговото поддържане.
При някои хора с епизоди на преяждане храната може временно да намалява тревожността, самотата, тъгата или вътрешното напрежение. При някои хора със зависимости употребата може да изпълнява подобна функция, като създава усещане за облекчение, притъпява неприятните преживявания или временно променя емоционалното състояние.
При рестриктивните хранителни разстройства обаче функцията може да бъде различна. Ограничаването на храната може да създава усещане за контрол, предвидимост, постижение или дистанциране от други болезнени преживявания. За конкретния човек промяната в теглото или спазването на хранителни правила може да придобие значение, далеч надхвърлящо самото хранене.
Следователно не е достатъчно да разглеждаме само видимото поведение. Необходимо е да изследваме какво предхожда появата му, какво преживява човекът по време на него и какви последствия настъпват след това.
В обзор на механизмите, свързани с разстройството с пристъпи на преяждане и зависимостите, се обсъждат сходства, включващи реактивността към стимули, импулсивността, желанието за непосредствено удовлетворение и използването на храна или вещества за регулиране на негативни емоционални състояния. Същевременно авторите разграничават тези общи механизми от специфичните характеристики на двете групи състояния. <Link url=”https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26879210/” title=”Shared and unique mechanisms underlying binge eating disorder and addictive disorders (2016)”/>
2. Схемите зад поведението: когато самооценката зависи от контрола
В схема терапия ранните дезадаптивни схеми се разглеждат като устойчиви модели, чрез които човек интерпретира себе си, другите и света. Те включват убеждения, емоции, телесни усещания и спомени, които могат да се активират в определени ситуации.
При хранителните разстройства и зависимостите могат да бъдат релевантни някои сходни схеми, но тяхното значение и проявление трябва да се разглеждат индивидуално.
Дефектност/срам
Човек може да преживява себе си като недостатъчен, неприемлив или по някакъв начин по-лош от останалите.
При хранително разстройство това може да се проявява чрез силно негативно отношение към тялото, усещане за неприемливост или убеждение, че личната стойност зависи от външния вид и способността за контрол.
При зависимостта срамът може да бъде свързан с поведението, последствията от него или убеждението, че човек е слаб и неспособен да се промени.
Въпреки различията и в двата случая може да се наблюдава болезнено сливане между оценката на поведението и оценката на цялата личност: „Не просто направих нещо, което ме наранява, а самият аз съм дефектен“.
Високи стандарти/свръхкритичност
Стремежът към съвършенство може да се проявява по различен начин в двете клинични области.
При някои хранителни разстройства високите стандарти могат да се свързват с твърди правила за хранене, телесен образ, тегло или физическо представяне. При някои хора със зависимости те могат да се проявяват като изискване за пълен контрол, непоносимост към грешки или убеждението, че човек трябва да се справя сам.
Високите стандарти не са универсална характеристика на нито една от тези групи, но когато са силно изразени, могат да затруднят гъвкавото реагиране на трудностите.
Недостатъчен самоконтрол/самодисциплина
Тази схема може да бъде релевантна при затруднения с понасянето на фрустрация, отлагането на удовлетворението или поддържането на дългосрочни цели.
Тук е важно да се избягва опростяването. Хранителните разстройства не могат да бъдат обяснени с липса на самоконтрол. При рестриктивните състояния контролът върху храненето може да бъде прекомерно строг, докато при други клинични прояви може да има затруднения с регулирането на импулсите. Подобно разнообразие съществува и при зависимостите.
Систематичен обзор на 29 изследвания установява, че хората с хранителни разстройства като група съобщават по-високи нива на много ранни дезадаптивни схеми спрямо различни контролни групи. Високите стандарти се открояват като релевантна схема в различните диагностични групи, докато недостатъчният самоконтрол показва различия според клиничната картина. Тези резултати са асоциативни и не доказват причинно-следствена връзка. <Link url=”https://doi.org/10.1002/erv.2866” title=”Maher et al. (2022), Early maladaptive schemas in eating disorders: A systematic review”/>
3. Режимите: различни състояния, различни начини за справяне
Схемите помагат да разберем устойчивите емоционални и когнитивни модели, докато режимите позволяват да проследим как те се активират в конкретни ситуации.
В клиничната работа с хранителни разстройства и зависимости могат да бъдат изследвани няколко режима, ако те съответстват на индивидуалната история и преживяванията на клиента.
Уязвимото дете
Този режим може да включва самота, страх, срам, отхвърляне, безпомощност или усещане за недостатъчна емоционална подкрепа.
При някои хора храната или ограничаването ѝ може да се свързва с опит за справяне с тези преживявания. При други веществото или зависимото поведение може временно да намалява интензивността на болезнените емоции.
Задачата не е автоматично да приемем, че Уязвимото дете стои зад всеки симптом, а да изследваме дали има повтаряща се връзка между определени емоционални състояния и поведението.
Откъснатият защитник
Откъснатият защитник може да се проявява като дистанциране от чувствата, потребностите и междуличностните отношения.
При някои клиенти хранителното поведение или употребата може да бъде свързано с избягване на болезнени преживявания. При други откъсването може да се проявява чрез емоционално вцепенение, изолация или прекъсване на контакта с хората, които биха могли да предложат подкрепа.
Тук има съществена клинична разлика: едно поведение може да служи за избягване на емоции, но може да има и други функции. Необходимо е да се изследва конкретният механизъм, вместо да се прави предварително заключение.
Наказващият родител
Този режим може да включва вътрешни послания, които унижават и наказват човека за неговите преживявания или поведение.
При хранителните разстройства това може да се проявява чрез сурова самокритика след хранене, преживяване на провал при нарушаване на хранително правило или убеждението, че човек трябва да бъде наказан за собствените си потребности.
При зависимостите подобни послания могат да се активират след употреба или след последствия, които човек е причинил на себе си или на близките си.
Наказващият родител може да поддържа цикъл на срам и самокритика. Важно е да се разграничат отговорността за поведението и унижението на личността.
Изискващият родител
Изискващият родител може да поставя твърди правила за постижения, дисциплина, контрол и недопускане на грешки.
При някои хранителни разстройства това може да се проявява чрез строги изисквания към храненето и тялото. При някои зависимости може да се проявява като настояване за пълен контрол и убеждението, че всяко затруднение е неприемливо.
Когато човек не успее да изпълни вътрешните си изисквания, може да премине от прекомерен контрол към силна самокритика или търсене на незабавно облекчение. Тази последователност е възможна клинична хипотеза, а не универсален модел.
4. Контролът и импулсът: противоположности, които понякога се срещат
Една от интересните теми при сравнението на хранителните разстройства и зависимостите е ролята на контрола.
При някои хора с хранителни разстройства контролът върху храната, теглото или телесния образ може да се превърне в основен източник на усещане за сигурност и предвидимост. Правилата могат постепенно да станат все по-строги, а отклонението от тях да предизвиква тревожност или срам.
При други хора с хранителни разстройства, особено при повтарящи се епизоди на преяждане, може да има преживяване на загуба на контрол и силно желание за незабавно удовлетворение.
При зависимостите също може да се наблюдава напрежение между намерението за контрол и повторението на поведение въпреки неблагоприятните последствия.
Това създава привидно противоречие: човек може да се стреми към изключително строг контрол в една област и едновременно да изпитва затруднения да регулира поведението си в друга.
В схема терапия подобна динамика може да бъде изследвана чрез взаимодействието между Изискващия родител, Наказващия родител, Уязвимото дете и различните стратегии за справяне. Но тя не бива да се приема като обща характеристика на всички хора с хранителни разстройства или зависимости.
5. Защо краткотрайното облекчение може да поддържа проблема?
Когато дадено поведение намалява напрежението или създава усещане за контрол, то може да се повтаря, дори когато има неблагоприятни последствия.
При някои хора с пристъпи на преяждане краткотрайното облекчение след хранене може да бъде последвано от вина, срам или страх от напълняване. При някои рестриктивни хранителни разстройства спазването на правилата може временно да намалява тревожността, но същевременно да засилва ригидността и страха от отклонение.
При зависимостите употребата може да бъде последвана от краткотрайно облекчение, а по-късно от здравни, социални или междуличностни последствия.
Тези примери не са еквивалентни. Хранителните разстройства имат специфични психологически и медицински характеристики, а зависимостите включват механизми, свързани с веществото или поведението, които не могат да бъдат сведени до общ модел на емоционална регулация.
Въпреки това функционалният анализ на поведението може да бъде полезен и в двете области:
- Какво се случи непосредствено преди поведението?
- Какви емоции, мисли и телесни усещания се появиха?
- Какво промени поведението в краткосрочен план?
- Какви бяха последствията по-късно?
- Какви други начини за справяне са достъпни за човека в този момент?
Тези въпроси помагат да се изгради индивидуална формулировка, вместо симптомът да се разглежда единствено като проблемно поведение, което трябва да бъде премахнато.
6. Ролята на Здравия възрастен
В схема терапия Здравият възрастен подпомага способността на човека да разпознава потребностите си, да регулира емоциите си, да оценява реалистично последствията и да предприема действия в интерес на дългосрочното си благополучие.
При хранителните разстройства това може да включва постепенно изграждане на по-гъвкаво отношение към храненето и тялото, работа със самокритиката и развитие на начини за справяне с тревожността, които не се основават на рестрикции или други вредни поведения.
При зависимостите работата може да включва разпознаване на рисковите ситуации, изграждане на алтернативни стратегии за регулиране на емоциите, търсене на подкрепа и поемане на отговорност за последствията.
И в двата случая Здравият възрастен може да подпомогне разграничаването между непосредствения импулс и дългосрочната потребност.
Той не казва: „Не трябва да изпитвам това чувство.“
По-скоро позицията му е: „Мога да изпитвам това чувство, без непременно да действам по познатия начин. Мога да потърся друг начин да се погрижа за себе си.“
Това не означава, че промяната зависи единствено от личното усилие. При тежки хранителни разстройства и зависимости са необходими подходяща специализирана оценка, лечение и координирана грижа според индивидуалните медицински и психологически потребности.
7. Какво показват научните изследвания?
Научната литература подкрепя наличието на някои сходни механизми при разстройството с пристъпи на преяждане и зависимостите, включително импулсивност, реактивност към стимули и регулиране на емоциите. Същевременно изследователите подчертават, че концепцията за „хранителна зависимост“ остава предмет на научен дебат и не бива да се използва като универсално обяснение за хранителните разстройства. <Link url=”https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26879210/” title=”Обзор на общите и специфичните механизми”/>
При хранителните разстройства има и данни за връзки с ранните дезадаптивни схеми. Систематичният обзор на Maher и съавтори от 2022 г. включва 29 изследвания и установява повишени резултати по много схеми при хора с хранителни разстройства. Авторите обаче отбелязват ограниченията на съществуващите методологии и необходимостта от допълнителни изследвания. <Link url=”https://doi.org/10.1002/erv.2866” title=”Maher et al. (2022)”/>
Относно ефективността на схема терапия при възрастни с хранителни разстройства, систематичният обзор на Joshua и съавтори от 2023 г. открива четири изследвания с общо 151 участници. Резултатите са обнадеждаващи, но ограниченото количество проучвания и различията в методологиите не позволяват категорични заключения за ефективността на подхода при всички хранителни разстройства. <Link url=”https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36633136/” title=”Joshua et al. (2023)”/>
Тези данни подкрепят използването на схема терапия като възможна рамка за индивидуална клинична формулировка при хранителни разстройства. Те обаче не доказват, че общите психологически механизми са достатъчни да обяснят и двете групи състояния или че схема терапия е самостоятелно лечение от първи избор за всички тях.
Заключение
Хранителните разстройства и зависимостите не са едно и също. Те имат различни диагностични характеристики, рискове и лечебни потребности. Въпреки това при някои хора могат да се открият сходни психологически процеси: трудности в емоционалната регулация, болезнена самооценка, стремеж към контрол, импулсивност или поведение, което временно намалява напрежението.
Схема терапия предлага възможност тези процеси да бъдат разгледани през ранните дезадаптивни схеми, режимите и неудовлетворените емоционални потребности.
Ключовият въпрос не е само как да бъде прекъснат симптомът, а какво го предхожда, каква функция изпълнява и какви по-устойчиви начини за справяне могат постепенно да го заменят.
Понякога промяната започва, когато престанем да разглеждаме поведението единствено като проблем за премахване и започнем да изследваме какво се опитва да регулира, контролира или избегне.
Това разбиране не отменя необходимостта от медицинска и специализирана грижа. То може да допълни клиничната формулировка и да помогне лечението да бъде по-добре съобразено с конкретния човек.
Научни източници
- Shared and unique mechanisms underlying binge eating disorder and addictive disorders. (2016). Neuroscience & Biobehavioral Reviews.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26879210/
Обзор на общите и специфичните механизми при разстройството с пристъпи на преяждане и зависимостите. - Maher, A., Cason, L., Huckstepp, T., et al. (2022). Early maladaptive schemas in eating disorders: A systematic review. European Eating Disorders Review, 30(1), 3–22.
https://doi.org/10.1002/erv.2866
Систематичен обзор на изследванията за ранните дезадаптивни схеми при хранителни разстройства. - Pugh, M. (2015). A narrative review of schemas and schema therapy outcomes in the eating disorders. Clinical Psychology Review, 39, 30–41.
https://doi.org/10.1016/j.cpr.2015.04.003
Обзор на схемите и наличните данни за приложението на схема терапия при хранителни разстройства. - Joshua, P. R., Lewis, V., Kelty, S. F., & Boer, D. P. (2023). Is schema therapy effective for adults with eating disorders? A systematic review into the evidence. Cognitive Behaviour Therapy, 52(3), 213–231.
https://doi.org/10.1080/16506073.2022.2158926
Систематичен обзор на доказателствата за ефективността на схема терапия при възрастни с хранителни разстройства.
Професионална бележка: Статията представя концептуален клиничен анализ. Общите механизми не означават диагностична еквивалентност между хранителните разстройства и зависимостите. Конкретната формулировка и лечението следва да се съобразяват с индивидуалната клинична картина и медицинските рискове.
